Contato com a UltraSafe

Empresa *

Nome do solicitante *

Nome Sobrenome

Fone Fixo *

- Cód.área Número telefone

Fone Móvel *

- Cód.área Número telefone

E-mail *

PRODUTO ENCAMINHADO PARA: *

Análise

PRODUTO *

Nome do produto

Data da compra *

- dia - Mês 1989

Cidade e estado onde o produto é utilizado

Em que área o produto é utilizado

Energia elétrica Telecomunicações Construção civil Indústria química

Tipo de trabalho

Limpeza Manutenção geral Resgate e espaço confinado

Observações relevantes

A inspeção e manutenção (Trabalhador/Empresa) são realizadas com que frequencia?

Diariamente A cada 3 meses A cada 6 meses A cada ano Não houve inspeção/manutenção

Trabalhador Trabalhador Trabalhador Trabalhador Trabalhador

Empresa Empresa Empresa Empresa Empresa

Descreva a causa da solicitação. Quanto tempo o produto está em operação? *

(inicio da atividade - mês e ano)

Quanto tempo o produto é utilizado diariamente?

Quantidade de horas

Qual é a frequência de uso? Quantos dias x semana

Dias por semana Toda semana Todo mês

A limpeza do produto é realizada em quanto tempo?

Diariamente

Quais os produtos utilizados na limpeza

Como é realizado o processo de secagem do produto?

Existe ficha de inspeção? Se sim, favor anexar.

Qual a data que ocorreu a detecção do problema? *

- dia - Mês 1989

RESPONSÁVEL PELA ANÁLISE *

Nome

Cargo

Assinatura

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